2024年05月11日
——周口市醫(yī)保工作紀(jì)實(shí)
□記者 邱一帆
醫(yī)保參保擴(kuò)面提質(zhì)增效；實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付、醫(yī)保碼全流程應(yīng)用；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加溫暖，異地就醫(yī)更加便捷；及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、全面落實(shí)藥品、耗材集采政策，省下群眾“看病錢”；織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，守好群眾“救命錢”……近年來，周口市醫(yī)保局聚焦為民辦實(shí)事，著眼于群眾高度關(guān)注的難點(diǎn)問題，推出一系列醫(yī)保便民措施，進(jìn)一步簡化手續(xù)、壓縮時(shí)限，創(chuàng)新服務(wù)模式，強(qiáng)化基金監(jiān)管，為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)，為我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢基礎(chǔ)。
醫(yī)保參保擴(kuò)面提質(zhì)增效
醫(yī)保服務(wù)關(guān)系民生，參加醫(yī)保就是“患病時(shí)有保障，無病時(shí)利他人”。近年來，市醫(yī)保局多措并舉，緊抓落實(shí)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保參保擴(kuò)面提質(zhì)增效，讓更多群眾享受到國家的醫(yī)保惠民政策。
針對(duì)企業(yè)對(duì)醫(yī)保政策知曉率不高的問題，市醫(yī)保局與企業(yè)勤溝通，了解企業(yè)在醫(yī)保辦理中的真實(shí)訴求，并向企業(yè)講解醫(yī)保繳費(fèi)、如何享受醫(yī)保待遇等相關(guān)政策，從知道“怎么辦”到明白“為什么這么辦”，更加方便企業(yè)辦理醫(yī)保參保相關(guān)業(yè)務(wù)。“在特殊企業(yè)的參保工作上，我們聯(lián)合川匯區(qū)職工參?？茷樘厥馄髽I(yè)提供代辦幫辦服務(wù)。某單位職工903人全部為殘疾人，我們幫助他們做好醫(yī)保參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，保障他們正常享受醫(yī)保待遇?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)工作人員介紹。
“在工作中，我們加強(qiáng)臺(tái)賬式管理，把參保繳費(fèi)工作細(xì)化到人，理清未參保人員狀態(tài)信息，特別是針對(duì)外出務(wù)工人員等重點(diǎn)群體精準(zhǔn)動(dòng)員，及時(shí)跟蹤參保繳費(fèi)完成情況，做到情況明、底子清?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至3月底，我市城鄉(xiāng)居民參保929.19萬人、職工參保61.39萬人，合計(jì)990.58萬人，參保目標(biāo)完成率有力提升，居全省第七位。市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、淮陽區(qū)、鹿邑縣、川匯區(qū)、西華縣、鄲城縣、太康縣城鄉(xiāng)居民參保率超過96%。
為群眾健康加“碼”
“通過使用醫(yī)保電子憑證，一部手機(jī)就能完成預(yù)約掛號(hào)、就診、報(bào)告查詢、藥房取藥、醫(yī)保結(jié)算等流程，看病就醫(yī)不用帶醫(yī)保卡、身份證，一‘碼’搞定，真方便?！苯眨谐青l(xiāng)一體化示范區(qū)居民黃文靜因脂溢性皮炎來到市中心醫(yī)院就診，就醫(yī)看病的方便快捷令她贊不絕口。醫(yī)保電子憑證可以理解為電子版醫(yī)保卡，參保人只需開通電子醫(yī)保憑證，就可以享受“就醫(yī)購藥不帶卡，看病只需醫(yī)保碼”的服務(wù)。
惠民生，辦實(shí)事，解民憂。近年來，市醫(yī)保局持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)，積極開展移動(dòng)支付、醫(yī)保碼全流程應(yīng)用試點(diǎn)建設(shè)工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年4月底，我市醫(yī)保碼激活970.37萬人，累計(jì)激活率達(dá)到97.76%，全市醫(yī)保碼結(jié)算率為30.9%。
淮陽區(qū)通過整合醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，加快信息系統(tǒng)改造，將醫(yī)保結(jié)算從傳統(tǒng)的刷卡升級(jí)為更為高效的面部識(shí)別系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)“多跑腿”、群眾“少跑路”?！皡⒈Ｈ藷o需帶卡和手機(jī)，‘刷臉’即可完成掛號(hào)、結(jié)算等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)從‘刷卡、掃碼’向‘刷臉’邁進(jìn)。這種基于生物識(shí)別技術(shù)的人臉認(rèn)證不僅增強(qiáng)了醫(yī)保基金支付的安全性，而且提高了就醫(yī)結(jié)算的便利性。”淮陽區(qū)醫(yī)保局相關(guān)工作人員介紹。
醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加溫暖
跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷……不知不覺中，周口人發(fā)現(xiàn)，原來需要“兩地跑”的事兒也能跨區(qū)域辦理，越來越多的醫(yī)保業(yè)務(wù)在“家門口”就能辦理。
“異地就醫(yī)直接結(jié)算解決了我的大問題。之前我也在外地看過病，那時(shí)手續(xù)繁瑣，需要拿一堆票據(jù)回家報(bào)銷，費(fèi)時(shí)費(fèi)力?，F(xiàn)在好了，在國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP上備案后立刻就通過了，可以輕松異地就醫(yī)?！贝▍R區(qū)參保人小高說，今年3月份，他去天津游玩時(shí)突發(fā)胃炎，到天津市第一中心醫(yī)院看病，直接使用醫(yī)保卡就可以結(jié)算，再無“報(bào)銷難”的問題。
市醫(yī)保局持續(xù)提升異地就醫(yī)快速備案工作效率，做到線上備案每天不超時(shí)、不積壓，動(dòng)態(tài)清零。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我市參保人員跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算率從2021年的49%，提升到現(xiàn)在的83.65%；省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率從2021年的60%，提升到現(xiàn)在的89.68%，切實(shí)減輕了參保群眾異地就醫(yī)來回奔波、墊付資金壓力大的負(fù)擔(dān)。
市醫(yī)保局積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，在周口市中心醫(yī)院、周口市第六人民醫(yī)院、周口骨科醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療保障服務(wù)站，讓參保患者不出院門即可辦理異地就醫(yī)備案等19項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室加掛醫(yī)保服務(wù)中心（站、點(diǎn)）牌子，實(shí)行業(yè)務(wù)辦理權(quán)限下放；在全市大力推行“4234”工作機(jī)制和“三統(tǒng)三?！惫芾磙k法，由群眾“跑上來”變?yōu)闃I(yè)務(wù)“沉下去”，讓參保群眾在家門口即可享受到醫(yī)保服務(wù)。
省下群眾“看病錢”
“我種一顆牙只花了3000多元，種植牙價(jià)格下跌了，真的很好，讓我以更低廉的價(jià)格享受到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?！贝▍R區(qū)居民張小霞感激地說，她的牙齒問題存在多年，但一直沒有接受正規(guī)治療。前段時(shí)間，她牙痛加劇，才去看醫(yī)生。醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為她需要拔掉病牙，重新種植一顆牙。經(jīng)醫(yī)生介紹，她了解到種植牙的價(jià)格較之前已大幅度下降，詢問后才知道醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整了，不少醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格都下降了。
市醫(yī)保局開展的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，讓老百姓有更多機(jī)會(huì)享受到“實(shí)惠醫(yī)療”。據(jù)了解，市醫(yī)保局先后完成8批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作，共新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目135個(gè)，修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格102個(gè)，取消醫(yī)療服務(wù)價(jià)格96個(gè)，B類轉(zhuǎn)歸項(xiàng)目13個(gè)?！罢{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有力支持了我市各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類學(xué)科發(fā)展，我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)有望得到進(jìn)一步優(yōu)化?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
積極開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的同時(shí)，市醫(yī)保局還嚴(yán)格落實(shí)集中帶量采購工作，常見病、慢性病、重特大疾病藥品和高值醫(yī)用耗材通過集采價(jià)格大幅度下降。據(jù)了解，實(shí)行集中帶量采購后，我市高血壓、高血脂、糖尿病藥品價(jià)格平均每片降至0.2元左右，病人每月藥品費(fèi)用降至10元以內(nèi)；冠脈支架價(jià)格由平均1.3萬元降至700元左右，病人人均費(fèi)用由5.48萬元降至3.22萬元；人工髖關(guān)節(jié)價(jià)格由平均3.5萬元降至平均7000元，置換病人人均費(fèi)用由4.9萬元降至2.38萬元，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕。
守好群眾“救命錢”
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，市醫(yī)保局創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，加快構(gòu)建安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，不斷筑牢醫(yī)?；稹胺阑饓Α薄?/p>
市醫(yī)保局提請(qǐng)市政府印發(fā)《周口市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施方案》，為加大我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度、壓實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任、不斷完善長效監(jiān)管機(jī)制提供了堅(jiān)強(qiáng)制度保障。結(jié)合周口工作實(shí)際，市醫(yī)保局整理了共計(jì)10大項(xiàng)144小項(xiàng)的《周口市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單》，劃出紅線和禁區(qū)，查處問題由“閉卷考試”轉(zhuǎn)為“開卷考試”，實(shí)現(xiàn)了基金監(jiān)管從“閉門認(rèn)定違規(guī)”到“開門陽光執(zhí)法”的突破。市醫(yī)保局開展了生育保險(xiǎn)專項(xiàng)整治，對(duì)2020年以來全市生育津貼領(lǐng)取情況進(jìn)行全面摸排核查，共計(jì)排查參保企事業(yè)單位813家、參保個(gè)人74938人次。
多措并舉，全面確保醫(yī)?；鸢踩煽亍⒑侠硎褂?，基金監(jiān)管成效更加顯著。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，周口市共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1985家（醫(yī)院488家、藥店1497家），暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議10家；追回或拒付醫(yī)?；?000多萬元，行政罰款1000多萬元。
“下一步，我們將持續(xù)鞏固拓展醫(yī)保改革成果，錨定醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展這個(gè)目標(biāo)，著力抓好全民參保、待遇保障、重點(diǎn)領(lǐng)域改革、基金管理、集采擴(kuò)圍提質(zhì)、打擊欺詐騙保、法治化信息化建設(shè)、經(jīng)辦服務(wù)、政策宣傳等九項(xiàng)重點(diǎn)工作，以醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展豐富中國式現(xiàn)代化建設(shè)周口實(shí)踐，在強(qiáng)國建設(shè)、民族復(fù)興新征程上譜寫周口醫(yī)保絢麗篇章?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。②11
